건보공단, 요양기관 '허위·부당청구' 감시강화

국민건강보험공단이 7만8000여개에 달하는 요양기관의 진료비 허위·부당청구 방지를 위해 팔을 걷어 부쳤다.
 
국민건강보험공단(이사장 정형근)은 보험자로서 요양기관의 진료비 적정청구를 유도하고 부당한 진료비 지출로 인한 재정누수를 방지코자 ‘허위·부당청구 감시시스템’을 구축하고 있다고 21일 밝혔다.
 
공단은 그간 자체조사를 통해 지난 2008년 391억원, 지난해 449억원의 부당진료비를 환수한 바 있다.
 
그러나 최근 요양기관의 부당청구수법이 다양화 및 지능화되면서, 지난해 진료비 청구건수가 월 평균 1억건을 돌파하는 등 급증하는 추세이고, 공단은 7만8000여개에 달하는 요양기관의 허위·부당청구를 효과적으로 감시할 수 있는 기전이 마련돼 있지 않은 상황이었다.
 
이에 따라 공단은 올해 관련 예산을 확보하고 다양한 정보를 이용, 진료비 부당지표를 발굴하는 등 급여조사업무를 강화하기 위한 새로운 부당청구 관리모형 개발에 착수한 상태다.
 
개발의 주요내용은 요양급여기준 등을 전산화하고, 부당청구모형을 정교화해 ‘가짜환자 만들기, 진료일수 늘이기’ 등에 적용할 방침이다.
 
또한 데이터마이닝을 활용, 심사과정에서 누락되고 있는 부당청구 패턴을 발견해 보험자 이의신청 업무를 강화하기로 했다.
 
공단 관계자는 "날로 증가하고 있는 지능적 부정·불법청구와 부당진료비 청구를 적발, 진료비 누수방지를 위한 노력을 강화할 것”이라고 전했다.
 
김광호 기자 kkh6794@naver.com